Korona virus (COVID-19): je li Hrvatska poduzima sve mjere u zaštiti svojih granica i stanovništva?

16. veljače 2020

U trenutku pisanja ovoga teksta broj oboljelih i umrlih u Kini i dalje neprekidno (esksponencijalno) raste. Raste i broj zemalja izvan Kine u kojima je dijagnosticirana zaraza ovim virusom. Unatoč tome što je Kina uvela karantenu kao zadnju moguću mjeru u borbi protiv širenja virusa prije otprilike 2 mjeseca, očito je da je ta mjera zakasnila, virus se već proširio. Moguće da se i karantena ne provodi onako kako bi se trebala provoditi pa stoga broj i dalje raste. Je li Kina počela graditi specijalne bolnice samo za bolesnike s COVID-16 znajući prije toga da je stvarni broj zaraženih, bolesnih i umrlih puno veći od službenih pokazatelja u trenutku objave da je u tijeku epidemiju ovim virusom i da uspostavlja karantenu.

Vrijeme će pokazati je li moguće očekivati od karantene da poluči rezultat kakav nam je poznat iz prijašnjih karantena ili je ovaj virus takve prirode da se možda širi ne samo ljudima nego i životinjama istodobno pa karantena, sve da je napravljena izvrsno, neće dati bolji rezultat. Je li sve izglednije da će na širenje virusa konačno moći utjecati samo cjepivo kada bude dostupno.

Europa i svijet su se počeli pripremati za borbu protiv širenja ovoga virusa, svaka zemlja prema svojim mogućnostima, organizaciji zdravstvene zaštite i primjeni znanja u praksi. Iz tiska znamo da se na razini EU učestalo sastaju ministri zdravstva svake zemlje i usklađuju svoje nastupanje. Iz onoga što doznajem, oni dogovaraju zajednički minimum, a dodatno postupanje bi trebalo ovisiti o svakoj EU državi. Znamo da je organizacija javnog zdravstva u Hrvatskoj, kao i u zemljama Istočne Europe drugačije od zemalja Zapadne Europe kao posljedica drugačijih političkih uređenja u prošlosti. Ta bi se razlika trebala uzeti u obzir prilikom donošenja odluka o vrsti i opsegu preventivnih mjera. Na mjere prevencije također i te kako utječu ekonomski učinci tih mjera.

Gledajući opće prilike u EU jasno je da je izloženost bogatih (zapadnih) zemalja COVID-19 virusu drugačija ili puno veća od one za RH jer je poslovna, turistička i druga povezanost puno snažnija nego u RH. Iz WHO Predsjednik Svjetske zdravstvene organizacije Tedros Adhanom Ghebreyesus kao i GABRIEL LEUNG, predsjedatelj medicine javnoga zdravstva Sveučilišta Hong Kong upozoravaju na moguću izrazito veliku opasnost od pandemije jer se ne isključuje i takva mogućnost pozivajući donositelje odluka na pravovremenu pripremu.

U RH se provode preventivne mjere protiv unosa i širenja virusa. Za sada su one uvjetno prihvatljive jer još nema dokazanog slučaja zaraze. Kakva je epidemiološka situacija odnosno okruženje i prijetnja za RH? Znamo činjenicu da se virus proširio na zemlje EU i da ima zaraženih i oboljelih, ali za sada nije poznat omjer zaraženih/oboljelih pa je teško procijenuti koliko se virus proširio u EU. Poznata je i činjenica da je inkubacija do 15 dana iako nedavno ima najava i da inkubacija može biti duža. Obje činjenice upućuju na to da je u ovom trenutku virusom zaražen puno veći broj ljudi u EU nego što ih je dokazano. Treća je činjenica da će širenje virusa u neimunoj populaciji u početku pratiti tijek nekontrolirane lančane reakcije i usporavati kako se povećava broj prokuženih virusom. Slijedeća je činjenica da će na potencijalnu silinu širenja virusa usporavajuće djelovati do sada poduzete mjere prema zaraženima, ali i higijenske navike i standardi stanovništva samo do određenog broja zaraženih (dok se ne formira minimalna inicijalna masa zaraženih), a nakon toga će doći do nekontroliranog širenja sve do imunizacije stanovništva. Ukoliko ove higijenske mjere, pod pretpostavkom dosljednog provođenja budu doista učinkovite (što ovisi i o samom virusu) i rigorozno se primjene na do sada poznate slučajeve zaraze u EU i njihove kontakte, može se očekivati samo usporavanje širenja, a o uspjehu bih samo sanjao. Ako Kina prerano odustane od rigoroznih javnozdravstenih mjera, a nije se riješila virusa i stanovništvo nije dovoljno prokuženo, moguće je očekivati da će se epidemija ponoviti ili potrajati dugo (više mjeseci ili čak godinu dana).
U ovom trenutku nitko ne zna kada je virus ušao u EU prije nego što je detektiran u Kini i u EU! Stoga je moja pretpostavka da će doći do pandemije. Smatram da je potrebno pandemiju prihvatiti kao najvjerojatniji događaj jer ako se tako predviti razvoj događaja može se pokušati napraviti puno više nego čekati da se možebitno to i dogodi. Tada će biti sve kasno.

Jučer sam e-mailom kontaktirao donositelje odluka vezano za prevenciju širenja virusa i predložio slijedeće:

"Po mojemu mišljenju postojeći nadzor nad dolaskom osoba koje su boravile u Kini (a sutra i u nekim drugim zemljama) nije dobar te bi ga trebalo hitno mijenjati. Ako već imamo informaciju da netko dolazi iz Kine (ili sutra iz neke druge zemlje), bez obzira što prilikom ulaska nema simptome ili ih neće razviti tijekom 14 dana od dana izlaska iz Kine (i slično), a mi ga već imamo pod nadzorom, treba čim prije, sukladno pravilima mikrobiološke struke, laboratorijski dokazati ima li osoba virus. To je trebalo činiti odmah po uvođenju mjera nadzora, a pogotovo sada kada se puno više zna o načinima širenja virusa. Moguće da je ovakvim mjerama nadzora već sada omogućen ulazak virusa u RH preko zdravog vironoše. 

1. Svima kojima je moguće utvrditi boravak u Kini odmah po ulasku u RH ( ili sukladno pravilima mikrobiološke struke) uzeti uzorak na laboratorijsku potvrdu CoV-2019
2. Mikrobiološku laboratorijsku dijagnostiku distribuirati (prerasporediti ili dozvoliti) i na ostale (barem veće) županijske zavode čime bi se ubrzalo vrijeme dokazivanja virusa, smanjili troškovi i na veću razinu se podigla organizacija nadzora sukladno povećanju broja ljudi koji se stavljaju pod mikrobiološki nadzor
3. Ograničiti kretanje putnika do završetka mikrobiološke pretrage

Ono što nadilazi okvire Ministarstva zdravstva je potreba povezivanja informacija na razini EU o kretanjima osoba iz RH izvan EU područja kako bi se suzio broj osoba koje iz EU ulaze u RH, a mi ne znamo da su bile u Kini (autobus, automobil ili slično)."

 U dopisu sam i objasnio zašto predlažem ove mjere:

Za točku 1:

Krećemo od danas prihvaćene inkubacije od 14 dana (izgleda da se to mijenja i na duži period). Proglasio bih datum napuštanja Kine datumom početka inkubacije odnosno osobu bih smatrao zaraženom danom napuštanja Kine. Pri tome gledam na realnu situaciju u RH da ima jako malo ljudi koji putuju ili se vraćaju iz Kine, posebno sada kada ih je, pretpostavljam, puno manji broj u odnosu na vrijeme prije epidemije u Kini te bi se taj broj mogao na restriktivan način kvalitetno kontrolirati. Možda ovo promišljanje ne bi bilo „dobro“ za EU. Ali ja promišljam o RH.

Po dolasku u RH proveo bih prvo testiranje (osim ako se to negdje drugdje ne napravi i o tome postoji dokaz) i sukladno tome napravio protokol kako to izvesti (od dolaska na granicu do uzorkovanja i tko bi to radio, ali to je stvar tehnike ako se po ovom pitanju bude tako radilo). Ovo stoga što stvarno datum odlaska iz Kine ne mora biti i prvi dan inkubacije pa da osobu „uhvatimo“ odmah po dolasku.

Drugo testiranje bih napravio 7. dana od napuštanja Kine odnosno najranije trećeg dana nakon prvog testiranja ako je negativno, a na temelju podataka o inkubacije SARS-a i MERS-a kao i podacima o CoV-19 (https://www.eurosurveillance.org/content/10.2807/1560-7917.ES.2020.25.5.2000062), bez obzira na eventualne kliničke podatke. Drugim testiranjem vjerojatnost je 95% da će se obuhvatiti svi pozitivni slučajevi.

Treće testiranje bih napravio  11. dana.

Ako se promijeni dužina inkubacije treba ponovo razmisliti o terminima testiranja.


Za točku 2:

Kada je u pitanju bio Zika virus (na spomenutom sastanku epidemiologa 2016. godine) tada sam rekao isto ovo, a to je da svaki PCR laboratorij bi trebao biti sposoban provesti dijagnostiku ovakvog tipa, pogotovo ako je to od nacionalnog interesa. Ako ne sada, laboratoriji bi se trebali uključiti onda kada i ako dođe epidemije. Do tada laboratoriji bi organizacijski trebali biti pripremljeni.

Disperzija dijagnostike ovog virusa ovisi o promišljanju onih koji vode zavode kao i o onima koji vode mikrobiologiju. Ako netko stvarno hoće biti aktivan i kreativan, tada daje mišljenja i pokušava osmisliti što je najbolje za naciju u ovakvoj prijetnji. Onaj koji to neće, to radi iz sebičnih interesa (bježi od posla ili se boji ili što već) ili nije po sposobnostima dorastao problemima koji su pred njim.

Stoga smatram da svaki mikrobiološki laboratorij u zavodima koji ima PCR laboratorij bi morao raditi ovu dijagnostiku i imati potporu MZ i HZZO-a. Ono što sam čuo od više ljudi da pojedini mikrobiološki laboratoriji jednostavno kažu da to može samo raditi vaš laboratorij i nitko više. Ja to shvaćam kao izgovor ili „pranje ruku“. Ako mislite da moj prijedlog o disperziji posla ima temelja, tada će zavodi reagirati samo na „prisilu“.


Za točku 3:

Budući da sam rekao da više volim „puhati na hladno“, a i iz razgovora s onima koji su bili pod mojim nadzorom, oni se u pravilu samoizoliraju kao što i govore svojoj rodbini i prijateljima da ne dolaze do njih i kako kažu da im i rodbina i prijatelji kažu da ne bi dolazili u kontakt s njima dok su pod nadzorom – dakle, oni su već u nekoj izolacije, smatram da bi trebalo takve ljude staviti u kućnu izolaciju najkraće do rezultata trećeg uzorka. To bi značilo da ne smije odlaziti na radno mjesto isto toliko vremena. Dakle, predlažem karantenu.

Ovako nešto ne bi bilo moguće ukoliko se ne zadire u preporuku slobode putovanja koja je izravno vezana za ekonomiju, što je također od velike važnosti. Što god napravili, ovog trenutka se procjenjuje i odmjerava što bi moglo imati većih štetnih posljedica: ograničenje kretanja izloženih osoba ili moguće posljedice na zdravlje populacije (i ekonomiju) ako dođe do epidemije u RH. Smatram da u RH ima relativno mali broj osoba koje dolaze iz Kine i ograničenje njihovog kretanja mislim da bi izazvalo male i vjerojatno nemjerljive posljedice na ekonomiju. To je za RH, ne za EU iako bi se i tamo o tome moglo razgovarati obzirom da je ionako reduciran broj odlazaka i dolazaka u Kinu.

Kako provesti takvu izolaciju stvar je tehnike ili dogovora, ako se za toko nešto odluči. Još mi je uvijek u sjećanju Domovinski rat i zbrinjavanje prognanika i izbjeglica. I u tako teškim trenucima nalazila su se rješenja, pa mislim da bi se i sada našlo rješenje za neusporedivo manji broj osoba.

Odgovor je bio relativno kratak, da se u RH provode mjere koje se provode u EU.

Uloga imunološkog zavoda kakva je bila prije nego je uništen (za što je netko trebao odgovarati jer je takva odluka bila pogubna za nacionalni interes) bi bila od velikog značaja u slučaju da se proizvede cjepivo. Tada stanovnici RH ne bi bili na kraju popisa zemalja koji će se cijepiti, kao što je to bio slučaj s nedavnom pojavom gripe (prije 10-tak godina).

Je je problem Afričke svinjske kuge veći od problema komaraca?

U trenutku pisanja ovoga teksta broj oboljelih i umrlih u Kini i dalje neprekidno raste. Raste i broj zemalja izvan Kine u kojima je dijagnosticirana zaraza ovim virusom. Unatoč tome što je Kina uvela karantenu kao zadnju moguću mjeru u borbi protiv širenja virusa prije otprilike 2 mjeseca, očito je da je ta mjera zakasnila, virus se već proširio. Moguće da se i karantena ne provodi onako kako bi se trebala provoditi pa stoga broj i dalje raste. Je li Kina počela graditi specijalne bolnice samo za bolesnike s COVID-16 znajući prije toga da je stvarni broj zaraženih, bolesnih i umrlih puno veći od službenih pokazatelja u trenutku objave da je u tijeku epidemiju ovim virusom i da uspostavlja karantenu.

Vrijeme će pokazati je li moguće očekivati od karantene da poluči rezultat kakav nam je poznat iz prijašnjih karantena ili je ovaj virus takve prirode da se možda širi ne samo ljudima nego i životinjama istodobno pa karantena, sve da je napravljena izvrsno, neće dati bolji rezultat. Je li sve izglednije da će na širenje virusa konačno moći utjecati samo cjepivo kada bude dostupno.

Europa i svijet su se počeli pripremati za borbu protiv širenja ovoga virusa, svaka zemlja prema svojim mogućnostima, organizaciji zdravstvene zaštite i primjeni znanja u praksi. Iz tiska znamo da se na razini EU učestalo sastaju ministri zdravstva svake zemlje i usklađuju svoje nastupanje. Iz onoga što doznajem, oni dogovaraju zajednički minimum, a dodatno postupanje bi trebalo ovisiti o svakoj EU državi. Znamo da je organizacija javnog zdravstva u Hrvatskoj, kao i u zemljama Istočne Europe drugačije od zemalja Zapadne Europe kao posljedica drugačijih političkih uređenja u prošlosti. Ta bi se razlika trebala uzeti u obzir prilikom donošenja odluka o vrsti i opsegu preventivnih mjera. Na mjere prevencije također i te kako utječu ekonomski učinci tih mjera.

Gledajući opće prilike u EU jasno je da je izloženost bogatih (zapadnih) zemalja COVID-19 virusu drugačija ili puno veća od one za RH jer je poslovna, turistička i druga povezanost puno snažnija nego u RH. Iz WHO Predsjednik Svjetske zdravstvene organizacije Tedros Adhanom Ghebreyesus kao i GABRIEL LEUNG, predsjedatelj medicine javnoga zdravstva Sveučilišta Hong Kong upozoravaju na moguću izrazito veliku opasnost od pandemije jer se ne isključuje i takva mogućnost pozivajući donositelje odluka na pravovremenu pripremu.

U RH se provode preventivne mjere protiv unosa i širenja virusa. Za sada su one uvjetno prihvatljive jer još nema dokazanog slučaja zaraze. Kakva je epidemiološka situacija odnosno okruženje i prijetnja za RH? Znamo činjenicu da se virus proširio na zemlje EU i da ima zaraženih i oboljelih, ali za sada nije poznat omjer zaraženih/oboljelih pa je teško procijenuti koliko se virus proširio u EU. Poznata je i činjenica da je inkubacija do 15 dana iako nedavno ima najava i da inkubacija može biti duža. Obje činjenice upućuju na to da je u ovom trenutku virusom zaražen puno veći broj ljudi u Eu nego što ih je dokazano. Treća je činjenica da će širenje virusa u neimunoj populaciji pratiti tijek nekontrolirane lančane reakcije. Slijedeća je činjenica da će na potencijalnu silinu širenja virusa usporavajuće djelovati do sada poduzete mjere prema zaraženima, ali i higijenske navike i standardi stanovništva. Ukoliko ove higijenske mjere, pod pretpostavkom dosljednog provođenja budu doista učinkovite (što ovisi i o samom virusu) i rigorozno se primjene na do sada poznate slučajeve zaraze u EU i njihove kontakte, može se očekivati i uspjeh. Ali se ipak ne bih kladio na to jer mislim da je manje vjerojatno. U ovom trenutku nitko ne zna kada je virus ušao u EU prije nego što je detektiran u Kini i u EU! Stoga je moja pretpostavka da će doći do pandemije. Smatram da je potrebno pandemiju prihvatiti kao najvjerojatniji događaj jer ako se tako predviti razvoj događaja može se pokušati napraviti puno više nego čekati da se možebitno to i dogodi. Tada će biti sve kasno.

Jučer sam e-mailom kontaktirao donositelje odluka vezano za prevenciju širenja virusa i predložio slijedeće:

"Po mojemu mišljenju postojeći nadzor nad dolaskom osoba koje su boravile u Kini (a sutra i u nekim drugim zemljama) nije dobar te bi ga trebalo hitno mijenjati. Ako već imamo informaciju da netko dolazi iz Kine (ili sutra iz neke druge zemlje), bez obzira što prilikom ulaska nema simptome ili ih neće razviti tijekom 14 dana od dana izlaska iz Kine (i slično), a mi ga već imamo pod nadzorom, treba čim prije, sukladno pravilima mikrobiološke struke, laboratorijski dokazati ima li osoba virus. To je trebalo činiti odmah po uvođenju mjera nadzora, a pogotovo sada kada se puno više zna o načinima širenja virusa. Moguće da je ovakvim mjerama nadzora već sada omogućen ulazak virusa u RH preko zdravog vironoše. 

1. Svima kojima je moguće utvrditi boravak u Kini odmah po ulasku u RH ( ili sukladno pravilima mikrobiološke struke) uzeti uzorak na laboratorijsku potvrdu CoV-2019
2. Mikrobiološku laboratorijsku dijagnostiku distribuirati (prerasporediti ili dozvoliti) i na ostale (barem veće) županijske zavode čime bi se ubrzalo vrijeme dokazivanja virusa, smanjili troškovi i na veću razinu se podigla organizacija nadzora sukladno povećanju broja ljudi koji se stavljaju pod mikrobiološki nadzor
3. Ograničiti kretanje putnika do završetka mikrobiološke pretrage

Ono što nadilazi okvire Ministarstva zdravstva je potreba povezivanja informacija na razini EU o kretanjima osoba iz RH izvan EU područja kako bi se suzio broj osoba koje iz EU ulaze u RH, a mi ne znamo da su bile u Kini (autobus, automobil ili slično)."

 U dopisu sam i objasnio zašto predlažem ove mjere:

Za točku 1:

Krećemo od danas prihvaćene inkubacije od 14 dana (izgleda da se to mijenja i na duži period). Proglasio bih datum napuštanja Kine datumom početka inkubacije odnosno osobu bih smatrao zaraženom danom napuštanja Kine. Pri tome gledam na realnu situaciju u RH da ima jako malo ljudi koji putuju ili se vraćaju iz Kine, posebno sada kada ih je, pretpostavljam, puno manji broj u odnosu na vrijeme prije epidemije u Kini te bi se taj broj mogao na restriktivan način kvalitetno kontrolirati. Možda ovo promišljanje ne bi bilo „dobro“ za EU. Ali ja promišljam o RH.

Po dolasku u RH proveo bih prvo testiranje (osim ako se to negdje drugdje ne napravi i o tome postoji dokaz) i sukladno tome napravio protokol kako to izvesti (od dolaska na granicu do uzorkovanja i tko bi to radio, ali to je stvar tehnike ako se po ovom pitanju bude tako radilo). Ovo stoga što stvarno datum odlaska iz Kine ne mora biti i prvi dan inkubacije pa da osobu „uhvatimo“ odmah po dolasku.

Drugo testiranje bih napravio 7. dana od napuštanja Kine odnosno najranije trećeg dana nakon prvog testiranja ako je negativno, a na temelju podataka o inkubacije SARS-a i MERS-a kao i podacima o CoV-19 (https://www.eurosurveillance.org/content/10.2807/1560-7917.ES.2020.25.5.2000062), bez obzira na eventualne kliničke podatke. Drugim testiranjem vjerojatnost je 95% da će se obuhvatiti svi stvarni slučajevi.

Treće testiranje bih napravio  11. dana.

Ako se promijeni dužina inkubacije treba ponovo razmisliti o terminima testiranja.

Za točku 2:

Kada je u pitanju bio Zika virus (na spomenutom sastanku epidemiologa 2016. godine) tada sam rekao isto ovo, a to je da bi svaki PCR laboratorij trebao biti sposoban provesti dijagnostiku ovakvog tipa, pogotovo ako je to od nacionalnog interesa. Ako ne sada, laboratoriji bi trebali biti spremni uključiti se onda kada i ako dođe epidemije u RH. 

Za točku 3:

Budući da sam rekao da više volim „puhati na hladno“, a i iz razgovora s onima koji su bili pod mojim nadzorom, oni se u pravilu samoizoliraju kao što i govore svojoj rodbini i prijateljima da ne dolaze do njih i kako kažu da im i rodbina i prijatelji kažu da ne bi dolazili u kontakt s njima dok su pod nadzorom – dakle, oni su već u nekoj izolacije, smatram da bi trebalo takve ljude staviti u kućnu izolaciju najkraće do rezultata trećeg uzorka. To bi značilo da ne smije odlaziti na radno mjesto isto toliko vremena. Dakle, predlažem karantenu i dijagnostiku na virus.

Ovako nešto ne bi bilo moguće ukoliko se ne zadire u preporuku slobode putovanja koja je izravno vezana za ekonomiju, što je također od velike važnosti. Što god napravili, ovog trenutka se procjenjuje i odmjerava što bi moglo imati većih štetnih posljedica: ograničenje kretanja izloženih osoba ili moguće posljedice na zdravlje populacije (i ekonomiju) ako dođe do epidemije u RH. Smatram da u RH ima relativno mali broj osoba koje dolaze iz Kine i ograničenje njihovog kretanja mislim da bi izazvalo male i vjerojatno nemjerljive posljedice na ekonomiju, ali velike za sigurnost. To vrijedi za RH, možda ne za EU iako bi se i tamo o tome moglo razgovarati obzirom da je ionako reduciran broj odlazaka i dolazaka u Kinu.

Osnovno je pitanje što ako se virus pojavi i u EU i počne širiti. Tada smo zakasnili. Tko će biti odovoran?

Kako provesti takvu izolaciju stvar je tehnike ili dogovora, ako se za toko nešto odluči. Još mi je uvijek u sjećanju Domovinski rat i zbrinjavanje prognanika i izbjeglica. I u tako teškim trenucima nalazila su se rješenja, pa mislim da bi se i sada našlo rješenje za neusporedivo manji broj osoba.

Odgovor na moj prijedlog je bio relativno kratak, da se u RH provode mjere koje se provode i u EU. A što se tiče testiranja zdravih osoba koje dolaze iz područja zahvaćenih epidemijom, to nitko ne radi jer se smatra neučinkovitim.

Smatram ovaj zadnji odgovor poraznim jer se banalizira prijetnja, a ne uzima se u obzir razlozi zašto EU zastupa ovakav stav. Iako je svima jasno da nitko ne zna što će se dogoditi sutra.

prof. dr. sc. Josip Milas, prim. dr. med.

epidemiolog

Originalni i generički lijekovi

Osijek, 11.12.2018

Uredništvu Liječničkih novina

Poštovani, kao član komore molim da u jednom od slijedećih brojeva objavite ovo pismo. Molim da mi pošaljete poruku u kojem broju će to biti. Ukoliko smatrate da ovo pismo ne zaslužuje prostor u mojim (i vašim) novinama molim da mi odgovorite koji su razlozi.

S poštovanjem

Josip Milas

Osijek, 11.12.2018

Originalni i generički lijekovi

Potaknut nedavnom javnom raspravom vezanom za liječenje šećerne bolesti, participaciju i svrstavanjem pojedinih lijekova na osnovni ili dopunski popis Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (HZZO) smatram da je poželjno zatražiti od Uredništva Liječničkih novina da objave ovo moje pismo s ciljem poticanja na kritičko razmišljanje.

U Liječničkim novinama (brojevi npr. 149, 157) i drugim medijima objavljuju se rasprave vezane za generičke i originalne lijekove, njihovo korištenje, učinak, pravila korištenja, posebno kada je u pitanju sustav javnog osiguranja u RH. Uvijek je aktualno pitanje treba li, kako, kada i do kada HZZO financirati originalne lijekove na osnovnom ili dopunskom popisu i trebaju li samo financijski pokazatelji biti odlučujući za sastavljanje ova dva popisa.

Način na koji HZZO danas donosi odluke o stavljanju lijekova na osnovni ili dopunski popis su utemeljene isključivo na izravnim financijskim pokazateljima jer mislim da onih neizravnih i niti nema. Sve to prema Pravilniku o mjerilima i načinu za određivanje cijena lijekova na veliko i načinu izvješćivanja o cijenama lijekova na veliko. Taj me pravilnik poprilično podsjeća na način određivanja cijene goriva u RH koje baš i nema za cilj prilagoditi cijenu goriva standardu građana RH, nego uzeti porez. Kada je potrebno, tada odgovorni govore da se cijene goriva trebaju uskladiti s cijenama u EU, a kada treba platiti sat rada liječnika ili medicinske sestre, znanstvenika na fakultetu, tada se takvo usklađivanje ne provoditi i izostaje potreba za usklađivanjem s EU standardima. Stoga, za sada, osim izravnih financijskih kriterija ne postoji niti jedan drugi kriterij za slaganje spomenutih popisa HZZO-a.

Najjednostavnije je reći ili napisati da nema razlike u učinku između originalnog ili generičkog lijeka, osim u cijeni. Poznato je da korištenju originalnog lijeka prethodi dugotrajno ispitivanje pa mu je cijena viša u odnosu na generički lijek jer ga štite patentna prava. Kada ona isteknu svatko ga može proizvoditi kao generički lijek i prodavati po nižoj cijeni zbog poznatih razloga. Po mojemu mišljenju krucijalno pitanje je jesu li originalni lijek i njegov generik doista identične molekule (ili aktivne tvari)? Može li se samo identičnost u sastavu atoma i masi molekule koristiti za izjednačavanje u djelovanju originala i generika? Prisjetimo se samo dijamanta i čađi! Zbog prostorne strukture dijamant je poželjni vrhunski proizvod iz prirode i vrlo skup, dok je čađ bezvrijedna. A imaju isti broj i vrstu atoma! Na temelju prostorne razlike atoma ili skupina atoma (npr. OH skupina) u molekuli neke aktivne tvari nekog lijeka original može imati bitno različit i bolji učinak od generika. Zamislimo da neka OH skupina u molekuli nekog lijeka može u trodimenzionalnoj strukturi molekule biti na 100 različitih mjesta, a da samo na jednom mjestu čini djelotvorni lijek s najvećim učinkom. Ako je OH skupina na drugim mjestima molekule lijeka učinak je manji, puno manji ili ga uopće nema. Nositelji patenta sigurno nisu proizvođačima generika dali takvu informaciju. Bioekvivalencija označava da dva lijeka imaju iste djelatne tvari u jednakoj količini i u jednakome obliku s istom bioraspoloživosti. Ali nitko ne spominje prostornu konfiguraciju aktivne tvari! To je i dalje stvar tržišta. Bioekvivalenciju možete pronaći na stranicama HALMED-a i u njihovim pravnim dokumentima koji reguliraju takva pitanja! Da vrlo vjerojatno ipak postoji razlika u učinku originala i generika potvrđuje i neoboriv dokaz da je original i nakon isteka patentne zaštite skuplji nego generik. Moguće da je ta razlika uvjetovana ostalim čimbenicima koji utječu na tržišnu cijenu, ali takve analize nema ili je meni nedostupna. U razvijenim zemljama polica osiguranja nekog pacijenta (kojih ima više kategorija) omogućuje da onaj koji više plaća ima pravo na originalni lijek (bez praticipacije) i nitko mu ne nudi generik. I to je provjerljivo.

Health technology assessment (HTA) ili procjena učinkovitosti neke tehnologije ili intervencije je ono čega nema u zdravstvenom sustavu RH! Kada je riječ o dijabetičarima, tada bi se trebao omogućiti slobodan pristup podacima HZZO-a, naravno, uz zaštitu osobnih podataka, da stručnjaci različitih profila analiziraju različite intervencije i ishode liječenja oboljelih od različitih oblika šećerne bolesti. Na taj način bi se mogao validirati kratkoročni i dugoročni učinak originala i generika. Treba znati da su izravni troškovi liječenja šećerne bolesti višestruko niži od neizravnih troškova. A sve to opet plaća HZZO i država (prerani odlazak u mirovinu i slično). Zamislimo da je neki generik upola jeftiniji od originala za dijabetičare (smanjuje izravni trošak lijekova), ali je manje učinkovit pa oni koji ga koriste odlaze npr. 3 godine ranije u mirovinu i tri puta više koriste zdravstvenu zaštitu. Za svaki sustav i odgovorne osobe takav generik je neisplativ, a za bolesnika neprihvatljiv, bez obzira na kojoj listi HZZO-a taj generik bio. Jesu li skupe komplikacije koje HZZO plaća za oboljele od šećerne bolesti (oko 1/5 proračuna za dijabetes) posljedica uvođenja generika i rušenja njihovih cijena i u kojoj mjeri teško može i sam HZZO dokazati iako ima podatke, ali ih ne obrađuje jer za to nema potrebnog kadra niti ga želi pronaći i uključiti. Čini mi se da je to isto kao da kupite MR od 3T, a nabavite software od istog proizvođača, ali za uređaj od 0,5T (to se doista i dogodilo u jednoj bolnici). I da takva odluka potom postaje pravilo za slijedeću godinu. Javna nabava lijekova i njihovo razvrstavanje u osnovni i dopunski popis treba biti utemeljeno na HTA, a ne samo na procesu financijskog izbora najjeftinijeg lijeka.

Pravo solidarnosti u troškovima oboljelih od šećerne bolesti koriste svi oboljeli, a participacija ovisi imate li ili nemate dopunsko osiguranje. A poznato je da se najveći broj oboljelih od šećerne bolesti ponaša krajnje „bahato“ i svojim ponašanjem (npr. pretilost) ubrzava nastanak i težinu bolesti. Kada im se ta bolest dogodi, tada misle da imaju pravo na vrhunsku medicinsku intervenciju uz „logično“ zadržavanje istog ponašanja. Kada bi se „penalizirali“ ti drugi rizični čimbenici ili ponašanja za ovu bolest kroz različite oblike „dodatnog“ dopunskog osiguranja ili njegovu uskratu, tada bi vjerojatno i rezultati bili bolji, komplikacija manje, uštedio bi se novac koji bi se usmjerio na neke druge javnozdravstvene potrebe. Takvi primjeri postoje npr. u osiguranju od automobilske odgovornosti, a posebno u SAD-u. Može li se takav model prilagoditi zdravstvu? Mislim da može.

prof. dr. sc. Josip Milas, epidemiolog

Groznica Zapadnog Nila i odgovor nadležih službi

OVO JE TEKST KOJEGA SAM POSLAO EPIDEMIOLOŠKOJ UDRUZI

Kolegice i kolege, ovaj mail je moj privatni osvrt na stanje vezano za groznicu Zapadnog Nila (GZN). Također mislim da je primjereno svoje mišljenje podijeliti u ovoj specifičnoj skupini epidemiologa. Ako neću s Vama, s kim ću? Ne znam jesam li poslao svima kolegicama i kolega jer imamo ove mailove iz prijašnje korespondencije. Neka se ne uvrijede oni koji neće primiti ovaj mail. Nisam ih namjerno izostavio!

Od kada je krenula epidemija GZN naslušao sam se različitih komentara u javnim glasilima, posebice od kliničara ili ne-epidemiologa. Niti jedan posebno interesantan. Bez da ih itko pita, govornici najčešće spominju da nema panike, da je epidemija „malecka“ pa izgleda kao da i ne postoji i da je sve pod kontrolom. Govornici često spominju paniku i postižu upravo suprotno. Time podsvjesno (ili svjesno) pokazuje nedostatak osobnog znanja kako se protiv neke prijetnje boriti jer su iznenađeni razvojem događaja. Dakle, panika proizlazi iz neznanja!

Govoriti da je to mala epidemija doista je neozbiljno! Umjesto da epidemiolozi u javnosti tumače epidemiju, značaj i budući razvoj ove zaraze u RH to jednostavno prepuštaju drugima.

Da podsjetim. Ovo što se u zadnjih nekoliko godina događalo vezano za ovu zarazu, a posebno u ovoj godini, je klasični tijek kontinuirane epidemije (u progresiji) na razini godine koji je na isti način započeo i u Srbiji prije 15-tak godina (prema dostupnoj literaturi). Ukratko, ovogodišnja epidemija je posljedica nedjelovanja svih čimbenika koji su trebali sudjelovati u prevenciji. Za očekivati je nastavak nedjelovanja i u slijedećoj godini s još većim brojem zaraženih i oboljelih s invalidnošću i smrtnim ishodom za koje, po dobroj staroj navadi, neće nitko odgovarati.

Tko su akteri koji nisu kvalitetno učinili svoj posao:

1.       HZJZ, koji ima mehanizme s kojima je već davno mogao, ali i još uvijek može, pokrenuti prevencije mijenjajući i precizirajući zakonske i podzakonske akte koji su za sada toliko neprecizni i omogućuju različite oblike samovolje i neodgovornosti. Ako ne znaju što bi trebalo učiniti na poboljšanju tih akata neka mi se jave. Ako su to namjerno tako učinili trebaju snositi odgovornost za nečinjenje. Tada to znači da su znali što se događa, a nisu poduzeli ništa. To povlači za sobom odgovornost. Ako nisu znali neka daju ostavke!

2.       Načelnici i gradonačelnici koji ništa ne poduzimaju u sprečavanju zaraze i njezinih posljedica i nemaju nikakvih sankcija. A zaraženi obolijevaju, umiru ili ostaju invalidi (ili će to ostati) te se troši silni zdravstveni novac za saniranje posljedica. Klasično tretiranje odraslih komaraca je klasična i nedjelotvorna populistička mjera bez ikakvog učinka za urbane komarce, a zanemarivog za poplavne komarce. Kada dođem na EMCA ili AMCA sramota me je reći da mi još koristimo metode iz doba Austro-Ugarske.

3.       Kada nekom kliničaru umre neki pacijent iz bilo kojih razloga ili ostane invalid (poznati slučajevi iz javnosti) tada Državno odvjetništvo pokreće proces ili se pokreće privatna tužba. Zar ovo što se događa s GZN nije isto? Naravno da je! A odgovorni akteri kao da su u kazalištu i iz prvog reda partera broje oboljele, umrle,… s velikom preciznošću. Kakve li tragedije, neodgovornosti i amaterizma.

Ponekad mi nije svejedno što sam epidemiolog. Zamislite koliko bi poniženje i uzaludna specijalizacija nekog neurokirurga bila da gleda mitesere i promišlja hoće li se taj miteser moguće pretvoriti u karbunkul ili furunkul na glavi pa treba donijeti „nikakvu“ odluku jer je to nemoguće. Epidemiolog upravo to isto radi kada preglede živežara. Kojeg li zakonom nametnutog poniženja i besprizornosti za epidemiologa koji radi taj posao! A samo kako bi se na izvanredno lagan način došlo do financijske koristi. Nadam se da mi nitko neće opisivati opravdanost ove „protuepidemijske“ mjere. Tko još danas radi fizikalni pregled frizera, npr na TBC? Kojega baš i nema u RH! Ili zamislite podsmjeh zdravstvenih djelatnika (liječnika specijalista u bolnicama) kada im banemo u njihovu zdravstvenu ustanovu na sanitarni pregled!

Pročitao sam prije nekoliko tjedana, dok sam bio na godišnjem odmoru, da je grupa autora (najveći broj ih je iz HZJZ) na ovogodišnjem DDD i ZUPP simpoziju s ponosom objavila članak o adulticidnom tretiranju komaraca u Čepinu prošle godine budući da je jedna osoba umrla od GZN. Koliko je to bila promašena, odnosno populistička mjera, bez ikakvog smisla i učinka, govori podatak da niti jedno takvo tretiranje nije provedeno u ovoj godini, ako je ova moja informacija točna. Znači li to da su stanovnici Čepina privilegirani otrpjeti neučinkovito tretiranje, dok ovogodišnji to neće biti. Drugim riječima, zašto je prošle godine provedena nekakva tzv. prevencija, a ove godine toga nema? Meni to govori ne samo o akterima i njihovoj koncepciji (ili promišljanju) njihovog posla i odgovornosti, nego i kvaliteti njihovih preventivnih mjera. Mislim da bi bilo puno bolje da je ista grupa autora izašla s prijedlogom preciznih i jasno provedivih mjera u prevenciji GZN i preciziranju odgovornih za njihovo provođenje. Ali to je zahtjevan posao i nije komotan kao pregledi živežara.

Nakon registriranih prvih bolesnika u Slavonije od GZN napisao sam članak za simpozij DDD i ZUPP o potpunoj nespremnosti javnozdravstvenih protuepidemijskih službi za brzo djelovanje u slučaju Dengue i GZN ili slično. Revizor(i) su mi toliko okljaštrili članak da sam ga povukao iz simpozija. Nekoliko mjeseci kasnije došlo je do pucanja nasipa rijeke Save. Tada se u cijelosti pokazala potpuna nespremnost pravodobne reakcije i čekanje do posljednjeg trenutka. Kada nisam mogao javno izraziti svoje mišljenje kako bih zaštitio zdravlje ljudi svoje mišljenje sam počeo povremeno objavljivati na blogu. I to danas postoji za zainteresirane.

Svaka čast Zavodu za transfuzijsku medicinu koji su započeli s ispitivanjem dobrovoljno darovane krvi na spomenutog uzročnika. Nadam se da je ova preventivna mjera započeta prije bilo kojeg transfuzijskog incidenta.

Ne znam hoće li me netko prozvati zbog ovoga i poduzeti sankcije. To mi se već dogodilo kada sam jedan dopis poslao Kriznom stožeru za vrijeme krize s imigrantima krajem 2015. godine vezano za preusmjeravanje cjepiva za obvezatno cijepljenje na nešto potpuno nepotrebno (na kraju ipak nije učinjeno) pa sam dobio prijetnje jedne tadašnje pomoćnice ministra zdravstva koja je, zamislite, biolog.

Lijepi pozdrav iz Osijeka. Mirno spavam jer znam da nada mnom bdiju preventivne službe.

Osijek, 12. rujna 2018., 18,08

prof. dr. sc. Josip Milas, prim. dr. med.

epidemiolog

Zika virus

U javnosti sam zadnjih nekoliko godina javno upozoravao na problem koji sa sobom nose komarci. U posljednjih 10-tak godina slao sam dva puta pisma ministrima zdravlja, turizma i poljoprivrede upozoravajući ih da će komarci prestati biti samo molestirajući problem,već i zdravstveni, pa potom i financijski. Drugi puta sam poslao istim ministrima pismo nakon što je po prvi puta od kada postoji praćenje zaraznih bolesti (ili dokle doseže moja mogućnost pretrage) u RH dokazano zaražavanje Dengue virusom jednog njemačkog turista kojemu je dijagnoza postavljena u Njemačkoj tri dana nakon što se vratio s ljetovanja na Pelješcu.

Dvije godine kasnije je u Slavoniji dijagnosticiran virus Zapadnog Nila u nekoliko oboljelih. Na istom je području još 2008. godine objavljeno da je u uzorcima konja u Slavoniji dokazan kontakt s virusom. Nitko nije poduzeo ništa.

I sada su ponovo komarci kao prenosnici uzročnika zaraznih bolersti postali aktualni iako još nije započela njihova sezona u nas. Novi je izazov Zika virus koji je zanemariv zdravstveni problem na razini prehlade za svakog čovjeka. Ali ga se, za sada vrlo vjerojatno, povezuje s oštećenjem mozga djeteta tijekom trudnoće (to se treba nedvojbeno dokazati). Neki istraživači napominju, a vrijeme će pokazati, da bi oštećenje mozga moglo biti samo vrh ledenog brijega, a to bi bilo vrlo loše.
Svi u Hrvatskoj znaju da ima različitih vrsta komaraca ima diljem domovine. Kako živim i radim u Osijeku trpim iz godine u godinu najezde komaraca. Brine me mogućnost pojave i širenja ovoga virusa u mojemu okruženju (naravno i šire). U do sada dostupnoj literaturi prijenos virusa je ispitivan samo na dvije vrste komaraca: Aedes aegypti i Aedes albopictus (tigrasti komarac). Prve vrste u RH nema, a druga postoji. Pitanje na koje za sada ne znam odgovor je jesu li druge vrste komaraca, kao što je u nas (u Osijeku) najčešći poplavni komarac Aedes vexans, sposobne prenositi Zika virus.

Zika virus će se u Hrvatskoj ili u Osijeku pojaviti ako budu zadovoljena dva uvjeta: prisutnost komaraca koji su sposobni prenositi virus i zaražene osobe (bili bolesnici ili ne). Tada je pitanje trenutka hoće li i kada zaražen komarac ubosti neku osobu. U RH stanovništvo je potpuno osjetljivo (nije imuno) na ovaj virus što je epidemiološki i javnozdravstrveni problem.
Kao epidemiolog tvrdim da u Hrvatskoj predstoji još oko 3 mjeseca da se pokuša osmisliti i organizirati jedan od dva načina kvalitetne borbe protiv komaraca. Nakon toga vremena svaki pokušaj nadzora će biti improvizacija, zakašnjela reakcija, bez ozbiljnih rezultata.

1. Prvi je način da država ustroji sustav evidencije i kontrole ulaska u RH osoba koje su boravile u krajevima u kojima je dokazan virus. Ovo je moguće ostvariti kroz međudržavnu razmijenu podataka kao i prikupljanjem podataka putničkih agencija. Cilj je spriječiti unos virusa u Hrvatsku. Problemi u ovakvom nadzoru će napraviti turistička sezona.
2. Drugi je način kontrola komaraca za ovu godinu. Nažalost, za to više ne postoje preduvjeti: nema više vremena za pripremu, ne postoji educirano stanovništvo, ne postoji odgovornost niti želja odgovornih na lokalnoj i/ili na razini države u svim resorima, ne postoji kopetentni izvoditelji za kontrolu komaraca, ne postoji stručan kadar (barem nije uključen) koji je sposoban osmisliti i organizirati kontrolu komaraca, ne postoje pripremljena sredstva i ne postoji ozbiljna i pouzdana tehnologija kontrole komaraca. Dosadašnji način kontrole nije uopće učinkovit, kao što se vidi iz rezultata. Kada bi se sada počelo, uz idealne rezultate, pozitivne rezultate bi se moglo očekivati tek za 2 godine, ako ne i za 3 godine.

U subotnjem broju Glasa Slavonije od 6. veljače 2016. godine gradonačelnik Vrkić objavljuje da će se ove godine formirati ekspertni tim s ciljem što bolje kontrole komaraca, a time i uspjeha protiv eventualne pojave Zika virusa. Nažalost, tih smo se priča naslušali svake godine prije nego što se pojave komarci, pa ovo nije ništa originalno. Nakon pojave komaraca započinje se s istim optužbama kao: ovaj nije to napravio, nemamo ovu ili onu dozvolu, država se neće uključiti, iznendaila nas je poplava i slično. Nažalost, istina je da struka ne odrađuje svoj posao niti je tehnologija koja se koristi primjerena u kontroli bilo koje vrste komaraca, a ponajmanje za kontrolu tigrastog komarca. Ovakve objave u javnosti me podsjećaju na starovjekovno ratovanje u kojemu su vojske stale jedna naspram drugoj. U našoj stvarnosti jednu stranu čine odgovorni za kontrolu komaraca (financijeri, monitoring, izvoditelji) koji "se bore za dobrobit stanovništva" i predvode prosjačku vojsku koju puntaju kako će ovaj puta pobjediti, a s druge strane su komarci. Odgovorni znaju da nemaju mogućnost pregovora i znaju da će se razbježati istog trena kada druga vojska (komarci) krene u napad. Komarci neće krenuti u napad prema suprotnoj vojsci jer ih uopće ne primjećuju. Oni znaju da su apsolutni gospodari i kreću kuda ih je volja. Ipak, ne znaju da postoji vojska koja ih je kadra potući na bojnom polju. Znaju to i odgovorni, ali ih to ne zanima. Jer da ih zanima, pozvali bi tu vojsku.

prof. dr. sc. Josip Milas
epidemiolog
Osijek

Živjeti zdravo - problem unosa prekomjerne količine soli - stvarni projekt ili osobna promidžba

Desetak dana prije parlamentarnih izbora u Hrvatskoj 2015. godine pročitao sam na stranicama Hrvatske agencije za hranu (http://www.hah.hr/u-opatiji-odrzan-okrugli-stol-smanjenje-udjela-soli-u-pekarskim-proizvodima/) članak pod naslovom "U Opatiji održan stol "Smanjenje udjela soli u pekarskim proizvodima"". Pregledavajući predavanja s toga sastanka ili simpozija počeo sam razmišljati koliko je besmislen cijeli projekt smanjivanja dnevnog unosa soli obzirom na podatak kako se taj projekt pokušava ostvariti obzirom na postavljeni cilj Svjetske zdravstvene organizacije (SZO) od 5 g soli dnevno. Iz prezentacije je jasno navedeno da prosječno dnevno svaki stanovnik Hrvatske unese oko 15 g soli premda nije napisano na koji je način utvrđen taj podatak. Koliko sam iz materijala shvatio, cilj je do 2025. godine u RH smanjiti za 30% dnevni unos soli. Ukoliko se to doista i ostvari, to znači da ćemo 2025. godine unositi dnevno oko 11.5 grama soli ili još uvijek više od 2 puta u odnosu na preporučenu količinu soli. I to je uspjeh! U zadnje vrijeme se u stručnoj literaturi sve više pojavljuju članci koji dovode u pitanje štetno djelovanje prekomjernog unosa soli na zdravlje čovjeka. No, polazeći od toga da je prevelika količina soli doista štetna po zdravlje te je kao takva nesumnjivo javnozdravstveni problem kojega je moguće riješiti na različite načine, postavlja se pitanje ima li smisla potrošiti 10 godina da se pokuša kroz promjenu svijesti i ponašanje ljudi smanjiti količina dnevnog unosa soli za 4,5 grama, što je opet dvostruko više nego što je preporuka. Pitanje prepoznatljivog uspjeha se još više dovodi u pitanje kada se uzme u obzir podatak da samo 4% osoba s visokom tlakom doista smanji unos soli. Dakle, soli se ne odriču niti oni koji su bolesni i koji imaju bitno veći interes nego zdravi. Na ovaj se način bitno umanjuje procjena korisnog učinka ovoga projekta i već se sada može pretpostaviti da projekt neće dovesti niti približno do željenih rezultata. A proći će 10 godina!

Da bi se mogao dobiti zanemariv rezultat obzirom na dizajn projekta koji se temelji na edukaciji i dragovoljnosti, u Osijeku je 2005. godine dogovoren gotovo isti projekt s Obrtničkom komorom i pekarima u Osijeku. Oni su u pecivima trebali smanjiti količinu soli za 20%. Pekari su ispunili dogovor, ali je on trajao samo oko mjesec dana. Razlog odustanka je bitno smanjena prodaja peciva. Pekari su navodili da je razlog tome što je pecivo postalo bljutavo. Naglo smanjenje količine soli je tako loše djelovalo na korisnike peciva da su oni odustali od toga. S druge strane to i nije tako loše. Izravno je postignut dvostruki korisni učinak: (1) korisnici su za vrijeme trajanja ove akcije doista dnevno unosili manje soli i to vjerojatno za trećinu manje i (2) oni koji su odustali od takvog peciva koristili su neku drugu namirnicu (nadam se kvalitetniju), a ne pecivo koje je na začelju po kvaliteti.

Ako je nešto javnozdravstveni problem, tada vlast, lokalna ili državna, mora ili bi trebala osmisliti kvalitetnu javnozdravstvenu intervenciju ukoliko postoji učinkovita mjera ili aktivnost pomoću koje se ona može provesti i dati rezultat. Takva javnozdravstvena intervencija podrazumijeva neki način zakonske regulative ili prisile od strane vlasti. Sjetimo se samo kako je riješena endemska gušavost, flouriranje vode, cijepljenje i slične intervencije od javnozdravstvenog interesa. Ukoliko je definitivno utvrđeno da je prekomjerni unos soli štetan i da su mjerljive štetne posljedice na stanovništvo, tada to postaje javnozdravstveni problem. Umjesto neizvjesnog ishoda vezanog za edukaciju i sve moguće i nemoguće dogovore oko količine soli u bilo kojim proizvodima, za zajednicu je puno jednostavnije problem riješiti pravilnikom o najvišoj dopuštenoj količini soli u komercijalnim proizvodima i kontrolom provedbe pravilnika, a projektom predviđena edukacija tada bi bila usmjerena na osobnu, odnosno privatnu potrošnju soli. Tako bi se u nekoliko mjeseci (a ne nekoliko desetljeća) postiglo značajno smanjenje unosa soli sa svim pozitivnim posljedicama. 

Ukoliko i dalje bude ostalo na neobvezujućim uputama, ovakav program je više folklornog karaktera i osobne promidžbe do u beskraj.

Prof. dr. sc. Josip Milas, prim. dr. med

epidemiolog

Je li posrijedi prijevara s tretiranjem komaraca u poplavljenoj Posavini 2014. godine?

Članak je napisan 14. kolovoza 2014. godine.

Je li posrijedi prijevara vezana za kontrolu odraslih komaraca u poplavljenoj Posavini (RH i BiH)

Komarci su prije tri godine, kada su prvi puta u RH oboljeli ljudi od groznice Zapanog Nila, prerasli od molestirajućeg u javnozdravstveni problem. Također, 2010. godine je prvi puta jedan njemački turista obolio od Dengue (Denga) groznice na otoku Pelješcu. Do sada sam dva puta pisao pisma ministrima zdravlja, turizma i poljoprivrede u Vladama RH te županima jadranskih županija 2006. i 2009. godine ukazujući na moguće teške posljedice, posebno na zdravlje ljudi i na turizam, ako se ove bolesti iz susjednih zemalja prenesu u Hrvatsku, a vezano za nepostojanje bilo kakvog sustavnog oblika niti kontrole (struka), niti primjerene tehnologije u kontroli komaraca. Potom sam poslao članak za simpozij o mjerama dezinfekcije, dezinsekcije i deratizacije koji je održan u Splitu 2013. godine u kojemu navodim da RH nije u mogućnosti reagirati na najezdu komaraca i provoditi preventivne ili protuepidemijske mjere na većim površinama u nekoj kriznoj situaciji jer nema ljudi, organizaciju niti opremu. Recenzenti su htjeli da izmijenim najvažnije dijelove članka (članak je na kraju ovoga teksta) koji upravo ukazuje na nespremnost cijelog sustava kontrole komaraca. Kako bi izmjenama članak posao bezvrijedan, izmjene nisam htio napraviti i na kraju sam odustao od prezentacije na spomenutom simpoziju. Godinu dana kasnije, kada je došlo do poplave u Posavini, pokazalo se da sam bio u pravu, nažalost.

Ovo pišem kao uvod kako biste dobili kratki uvid u neku kronologiju iz koje se može vidjeti da se jednostavno ne dopušta osobama izvan nekog kruga trenutno odgovornih osoba na svim razinama vlasti da svojim prijedlozima spriječe moguće velike štetne posljedice nepravodobno poduzetih preventivnih mjera .

Današnja moderna ili suvremena kontrola komaraca je utemeljena na „Integralnom programu kontrole komaraca“ (Integrated Mosquito Management Program (IMMP)). Takvi programi postoje u Europi, a u Njemačkoj je pod vodstvom KABS-a dostigla svjetski vrhunac, odnosno rezultat. Program je uspješan jer:

1.      struka (koja radi isključivo na komarcima i istinski vodi cijeli sustav kontrole) vodi;

2.      monitoring i nadzire provođenja tretiranja komaraca te ima isključivu odgovornost za rezultat;

3.      politika isključivo osigurava dovoljnu količinu novaca i ne miješa se u monitoring, ali traži rezultat;

4.      je jedini model kontrole komaraca kontrola ličinki komaraca;

5.      postoji stalna edukacija u struci, redovito elaboriranje dosada učinjenog i pravodobna priprema za slijedeću aktivnost;

6.      jer je u kontrolu aktivno uključen svaki stanovnik na području koje se kontrolira;

7.      jer se primjennjuje ekološki i zdravstveno najprihvatljiviji modela kontrole komaraca što je ujedno i financijski najisplativiji obzirom da je postavljen cilj;

8.      je cilj nemati (imati 0) komaraca.

Stanje u RH

1.      kontrolu komaraca određuju političari i na nju bitno utječu obzirom na vrlo vjerojatno namještene natječaje;

2.      struka im služi samo za pokriće;

3.      struka nije niti sposobna za kvalitetni rezultat jer nije zainteresirana;

4.      nema dovoljno novca niti je novac na vrijeme osiguran, najprije kao posljedica natječaja, zbog nepostojanja strategije kontrole;

5.      natječaji za izvoditelja kontrole se kasno raspisuju, a u natječajima ne postoje osnovni elementi o kvaliteti provođenja kontrole komaraca, izvedbenog plana, prekratkog roka ugovaranja kontrole,….

6.      postavlja se monitoring i kontrola samo iz obzira i glumljenja nekakvog stručnog nadzora i pokrića za loš rezultat;

7.      koristi se prastari model kontrole odraslih komaraca koji je ekološki i zdravstveno neprihvatljiv (kancerogeni spojevi, neselektivno djelovanje na okoliš,…), financijski je preskup, a ne daje nikakav rezultat osim kratkotrajnog (nekoliko sati ili jedan dan);

8.      provoditelji kontrole samostalno provode kontrolu komaraca jer jednostavno onaj tko bi ih kontrolirao ne zna osnovne elemente po kojima bi ih kontrolirao niti se to od njih traži;

9.      cilj od 15 komaraca u 15 minuta omogućuje prikrivanje nesposobnosti, nestručnosti i neznanja svih uključenih u akciju i prikriva stvarni cilj: političarima da pokažu da nešto rade, a izvoditelji da za malo muke dođu do velikih novaca bez da netko traži rezultat;

10.  način na koji se provodi tretman odraslih komaraca vrlo vjerojatno je prijevara.

S takvom polaznom osnovnom se godinama provodi kontrola u Osijeku, a ove godine i u Posavini iz sada objašnjenog razloga.

Što je s tretmanom odraslih komaraca u Posavini:

1.         Kontrola je provedena avionima koji imaju atomizere Micron AU5000 koji ne mogu proizvesti kapljice veličine između 20 i 30 mikrona. To je lako provjerljivo, a najjednostavnije vidjeti priručnik o tom uređaju („Manual AU5000“, http://www.microngroup.com/files/au5000_web_handbook_iss_13.pdf);

2.         Izvoditelji tretmana u Posavini su znali i morali su znati s kakvom tehnikom raspolažu avioni kada su dobili i proveli posao kontrole komaraca u Posavini kao nositelji posla;

3.         Gospodin Vlašić iz Air Tractor d.o.o Osijek na Osječkoj ili Slavonskoj TV javno govori kako njegovi avioni imaju odgovarajući opremu za tretiranje komaraca, što nije točno jer spomenuti atomizeri ne mogu zadovoljiti potrebne specifičnosti za uspješan tretman komaraca. Nakon mojega dopisa gradonačelniku Osijeka, gospodinu Vrkiću, prema trenutnim informacijama s kojima raspolažem, gradonačelnik Vrkić nije platio tretman iz zraka ULV metodom. Ne znam točno zbog čega, ali za pretpostaviti je da rezultat nije bio zadovoljavajući, što se znalo unaprijed;

4.         Tretiranje komaraca u poplavljenoj Posavini (RH i BiH) iz zraka provodi se krajem svibnja i početkom lipnja 2014. godine atomizerima s kojima se ne može uopće postići potrebna veličina kapljice;

5.         28. svibnja 2014. godine oko 8 sati ujutro šaljem mail i fax i gradonačelniku Osijeka gospodinu Vrkiću i pomoćniku ministra zdravlja, tadašnjem Ivi Afriću da avionima ne provode tretman komaraca jer bi to bila prijevara. Nemam nikakav odgovor, a na vjestima vidim avione kako provode tretman iznad poplavljene Posavine, pa i one s druge strane Save;

6.         Kontrolu tretiranja komaraca provodi Hrvatski zavod za javno zdravstvo. Postavlja se pitanje koja je osoba zadužena za kontrolu, što se kontrolira, poznaju li kontrolori način na koji se radi tretman komaraca, jesu li pregledali opremu na avionima i dokumentaciju o atomizerima vezanu za veličinu kapljice koju ti atomizeri mogu stvoriti i slično;

7.         Tko je odredio količinu insekticida po ha? Tko je odredio u kojoj se količini insekticid miješa s naftom i kolika količina smjese insekticida i nafte se koristi po ha?

8.         Tretiranje odraslih komaraca sa zemlje je također moguća prijevara koja se provodi već godinama mimo pravila struke korištenjem swing-fog uređaja metodom poznatom kao zadimljavanje, a točnog naziva toplo zamagljivanje, najvjerojatnije  na način da se izvadi sapnica za dovod insekticida čime se višestruko povećava potrošnja insekticida u jedinici vremena uz istodobno smanjenje količine nafte. Posljedica toga je da s jednim uređajem za toplo zamagljivanje u jedinici vremena mogu „istretirati“ višestruko veće površine. A to ne bi trebalo biti teško provjeriti;

9.         Ministar Varga izjavljuje da je tretiranje komaraca koštalo oko 22 miliona kuna (ne znam je li taj iznos za Posavinu RH i BiH ili samo za RH). Također ne znam je li taj iznos plaćen ili ne. Kada sam to čuo od ministra, poslao sam 11. srpnja 2014. godine u 15,09 sati mail novoj pomoćnici ministra zdravlja, Zorić Nataši koja je naslijedila Ivu Afrića i imam prepisku u kojoj ona odgovara da će dopis poslati na Povjerenstvo (ne znam točno koje) na odlučivanje o plaćanju;

10.     Tretman  je proveden, a kako se moglo predvidjeti, komarci su ostali. Taj se novac (ukoliko je plaćen) mogao potrošiti na nešto drugo.

Dakle, kako se možda varalo u Posavini:

1.         atomizeri za ULV (ultra low volume) na avionima nisu mogli stvoriti dovoljno male kapljice pa je cijeli tretman unaprijed propao. Pitanje je i vremena (koji dio dana) kada se tretman provodio;

2.         tretiranje toplim zamagljivanjem (zadimljavanjem) sa zemlje je vrlo vjerojatno provedeno bez sapnice (izvađena) čime se omogućila veća potrošnja insekticida u jedinici vremena. Učinkovitost pojedinog uređaja je moguće doznati iz specifikacije svakog uređaja, tzv. swingfog). Nije isto niti financijski niti po učinkovitosti u jedinici vremena potrošiti 0,5 L/ha ili 5 L/ha. Ukoliko trošite manje smjese po hektaru, tada možete obraditi više hektara u jedinici vremena. Rezultat je lošiji, ali je zarada veća.

3.         Tko je bio u kontroli, kada je i što kontrolirao (veličinu kapljica, atomizer, potrošnju po hektaru…) i tko je odobrio ovakvu kontrolu komaraca?

prof. dr. sc. Josip Milas, prim. dr. med.

spec. epidemiolog

U NASTAVKU JE SPOMENUTI ČLANAK O SPREMNOSTI STRUKE U RH DA ODGOVORI NA KRIZNU SITUACIJU.

Naslov rada:

Protuepidemijska kontrola komaraca zbog vrućice Zapadnog Nila u Slavoniji 2012. godine i procjena ugroze od ove bolesti u Hrvatskoj

Anti-Epidemic Mosquito Control Measures Due to West Nile Fever in Slavonia in 2012 and an Assessment of the Threat of This Disease in Croatia.

  

Autor:

Josip Milas

Sažetak

Cilj ovoga rada je prikazati način provedbe protuepidemijskih mjera u Slavoniji zbog pojave uzročnika vrućice Zapadnog Nila u Slavoniji (WNV), operativne probleme provođenja kontrole i procjenu ugroze od ove bolesti u RH. U Slavoniji je u nekoliko naselja od uzročnika vrućice Zapadnog nila početkom rujna 2012. godine oboljelo nekoliko osoba. Ministarstvo zdravlja je rješenjem sanitarne inspekcije naredilo Zavodu za javno zdravstvo Osječko-baranjske županije (OBŽ) poduzimanje larvicidnog tretmana po načelu „od vrata do vrata“ i adulticidnog ULV tretman iz zraka koje treba biti provedeno u mjestima iz kojih su oboljeli. Tretman je proveden od 18 – 29 rujna 2012. Osim u OBŽ na razini RH ne postoji niti jedan strateški dokument za slučaj pojave niti jedne bolesti koje prenose komarci kao niti operativni dokument u RH kako i s čim provodi ne samo protuepidemijske nego i preventivne mjere sprečavanja ovih i sličnih bolesti. Obuhvaćeno je 2108 objekata larvicidnim i 2900 ha ULV tretmanom. Za larvicidni tretman je korišten biološki preparat na bazi Bacillus thuringiensis israelensis (VectoBac WDG), a za ULV tretman korišten je deltametrina (Aqua K-Othrine). Larvicidni tretman je proveden jedanput, a adulticidni dva puta nad istim naseljem u razmaku od tri dana. Ličinke su pronađene u 5-20% domaćinstava. U Budimcima je pronađen najveći broj domaćinstava gdje je u različitim vodenim površinama pronađen najveći broj ličinki. Nakon provedenih tretmana u postavljenim CDC klopkama nigdje nisu pronađeni odrasli komarci osim jednog u Budimcima. Sve potrebne protuepidemijske mjere koje je bilo moguće primijeniti provedene su učinkovito i brzo. Postavljeni su standardi za operativno provođenje larvicidnog i ULV tretmana iz zraka po prvi puta u RH koji su dali zadovoljavajuće rezultate. Budući da je bio kraj rujna i premda su temperature bile visoke, učinkovitost ULV standarda za tretiranje iz zraka bi trebalo potvrditi i modificirati u vrijeme velikih najezdi. Primjeri iz drugih zemalja te dokazana zaraza u konja vrlo jasno ukazuju da veliku vjerojatnosti pojave ove bolesti u RH, i to u puno većem obimu. Danas RH nije spremna za taj izazov.

Abstract

The objective of this paper is to show the manner of implementation of anti-epidemic measures in Slavonia due to emergence of West Nile fever (WNV), operational problems in the implementation of mosquito control and the level of threat of this disease in Croatia. In early September 2012, couple people in Slavonia were infected by WNV. In its decision, the Sanitary Inspection of the Ministry of Health had ordered the Institute of Public Health in the Osijek-Baranya County (OBC) to perform both larvicide treatment according to the door-to-door principle and aerial ULV adulticide treatment. These measures were to be carried out in the patients’ place of residence. The treatments were carried out from 18 to 29 September 2012. Except the OBC, there is no strategic document at the national level, which might be of great help in case of an outbreak of any disease transmitted by mosquitoes nor is there any operational document in Croatia, which could indicate how to undertake and what to use to implement not only anti-epidemic but also preventive measures to combat these and similar diseases. The treatment of larvae included 2108 facilities while the ULV treatment of adult mosquitoes covered an area of 2,900 ha. A biological insecticide prepared based on Bacillus thuringiensis israelensis (VectoBac WDG) was administered for the larvicide treatment whereas deltamethrin (K-Aqua Othrine) was applied in the ULV treatment. The larvicide treatment was carried out once and the adulticide treatment twice over the same village within a time span of three days. Larvae were found in 5-20% of households. As far as the households of the village of Budimci are concerned, a large number of larvae were found in various bodies of water. After the completion of the treatments, the CDC traps involved no adult mosquitoes, except one adult mosquito caught in Budimci. All the possible necessary anti-epidemic control measures were implemented efficiently and quickly. Moreover, standards for operational implementation of larvicide and ULV aerial treatment were set for the first time in Croatia on that occasion. These standards have fully justified their application. Despite the fact that it was the end of September and the temperatures were high, the effectiveness of this standard for ULV aerial treatment should still be verified and modified when it comes to a great invasion. Examples from other countries and a confirmed horse infection clearly prove that the probability of occurrence of this disease in the Republic of Croatia is high and the outbreak might have much larger proportions. Today, Croatia is not ready to deal with this challenge.

Ključne riječi

larvicidni tretman „od vrata do vrata“, adulticidni tretman, ULV tretman iz zraka, komarci, vrućica Zapadnog Nila, WNV, Slavonija, Hrvatska, protuepidemijske mjere

Key words

door-to-door larvicide treatment, adulticide treatment, aerial ULV treatment, mosquitoes, West Nile fever, WNV, Slavonia, Croatia, anti-epidemic measures

Uvod

Uzročnik vrućice Zapadnog Nila (WNV) se u zadnjih 30-tak godina proširio Europom, a posebno u zemljama Mediterana izazvavši veće ili manje epidemije u konja i ljudi.⁽¹⁾ Različiti okolišni čimbenici koji povećavaju populaciju različitih vrsta komaraca su posljedica prirodnih događaja (plavljenje prirodnih poplavnih područja), a u zadnje vrijeme sve više i češće i ljudskog djelovanja (promjena klime, navodnjavanje, umjetna jezera, kanalizacija, različiti nekvalitetno zbrinuti otpad, fontane i slično) koji su doveli ili će dovesti do pojave različitih bolesti koje oni prenose^.(2,3) Seroepizotiološka studija provedena na konjima i govedima tijekom 2010-2011 godine nedvojbeno je dokazala da na ovom području, vjerojatno već neko vrijeme kruži uzročnik vrućice Zapadnog Nila. Ta je studija nedvosmisleno pretkazala da je samo pitanje trenutka kada će se na području Slavonije ovaj uzročnik pojaviti i među ljudima.⁽⁴⁾ Prateći što se događa u okruženju, Zavod za javno zdravstvo Osječko-baranjske županije (ZZJZ Osijek) je zajedno sa Zavodom za biologiju Sveučilišta Josipa Jurja Strossmayera u Osijeku 2008. godine napisali i predali u Osječko-baranjsku županiju dokument naslova „Strategija kontrole komaraca u Osječko-baranjskoj županiji“ s ciljem da se pokrenu institucije vlasti kako bi se preventivnim mjerama spriječila pojava ove (ali i drugih sličnih) bolesti. Nažalost, jedino grad Osijek godinama kontinuirano osigurava financijska sredstva i provodi različite oblike preventivnih mjera u borbi protiv komaraca.⁽⁵⁾ Pojava oboljelih od WNV u Slavoniji u rujnu 2012. godine pokrenula je, po nalogu Ministarstva zdravlja i rješenjem Sanitarne inspekcije hitno provođenje protuepidemijskih mjera. ZZJZ Osijek ih je u cijelosti proveo.

Cilj ovoga rada je prikazati tijek i način provedbe protuepidemijskih mjera te pokušati predvidjeti budući tijek događaja.

Materijal i metoda

Naređene protuepidemijske mjere su podrazumijevale larvicidni i adulticidni tretman u mjestima u kojima je bilo oboljelih osoba: Vukovar, Nijemci, Budimci, Belišće i Kuševac. Larvicidni tretman je proveden po metodi „od vrata do vrata“ korištenjem biološkog insekticida na bazi Bacillus thuringiensis israelensis (VectoBac WDG). Tretman su proveli djelatnici ZZJZ Osijek u ekipama od po dvije osobe koristeći se vodenom otopinom biološkog insekticida ili prahom i vodeći točnu evidenciju učinjenog. Količina potrošenog biološkog insekticida po domaćinstvu ovisila je o procjeni izvoditelja na licu mjesta. Za tretiranje odraslih komaraca izabrana je ULV metoda iz zraka i deltametrina (Aqua K-Othrine) kao najprikladniji insekticid koji se miješa s vodom u koncentraciji od 0,8g/ha, odnosno 0,5 L/ha vodene otopine. Za ULV tretiranje je po prvi puta korišten helikopter s ULV atomizerima električno pokretanim s rotacijom od 14,000 okretaja u minuti. ULV tretman je izabran zbog niže cijene tretmana i drugih prednosti  u odnosu na toplo zamagljivanje.

Za monitoring je određen Zavod za biologiju čije je zadatak odrediti površine za ULV tretman iz zraka te CDC zamkama izmjeriti brojnost populacije komaraca prije i nakon obavljenog tretmana.

Rezultati

Dan nakon stupanja na snagu rješenja Sanitarne inspekcije ZZJZ Osijek je započeo s larvicidnom kontrolom komarca, a dva dana kasnije i s ULV tretmanom (tablica 1).

Tablica 1. Dinamika tretmana naselja u kojima je bilo oboljelih od groznice Zapadnog Nila

Table 1. Dynamics of measures carried out in the patients’ place of residence

Datum Date	Larvicidni tretman - Larvicide treatment		ULV tretman - ULV treatment
	Mjesto Settlement	Broj objekata  Number of objects	Mjesto Settlement	Površina Surface (ha)
18.09.2012	Budimci	243
19.09.2012	Nijemci	213
20.09.2012	Nijemci	235	Vukovar	320
21.09.2012	Belišće	443	Nijemci	310
22.09.2012	Belišće	405	Belišće	490
23.09.2012			Budimci	220
24.09.2012	Belišće	349	Vukovar Nijemci	320 310
25.09.2012			Budimci Belišće	220 100
26.09.2012			Belišće	390
27.09.2012
28.09.2012	Kuševac	102	Kuševac	220
29.09.2012	Kuševac	118
Ukupno - Total:		2108		2900

U svim naseljima u kojima je proveden tretman pronađene su vodene površine u kojima su pronađene ličinke (tablica 2). Najgora je situacija u selu Budimci u kojemu je pronađeno najviše kućanstava s ličinkama komaraca, posebno često u otvorenim crnim jamama (kako ih se naziva septičkim jamama), dugačkim jarcima za odvod otpadne vode iz staje i svinjaca, zapuštenim bazenima i slično. U drugim je mjestima komunalna higijena bila na bitno višoj razini. Tijekom tretiranja grada Belišća zapažen je i puno veći broj odraslih komaraca u odnosu na ostala naselja, posebno u neposrednoj okolini obiteljske kuće oboljele iz tog mjesta. U njenoj okolici je bilo dosta kućanstava koji su imali fontane, ali u njima u tom trenutku nije bilo ličinki.

Tablica 2. Udio kućanstava s pronađenim ličinkama

Table 2. Proportion of households with found larvae

Naselje Settlement	Broj objekata Number of objects	Broj pozitivnih nalaza Number of positive findings	% pozitivnih nalaza % of positive findings
Budimci	243	48	19,8
Nijemci	448	48	10,7
Belišće	1197	68	5,7
Kuševac	220	20	9,1
Ukupno (Total)	2108	184	8,7

Iz tablice 3 je vidljivo da je mala populacija komaraca zabilježena u naseljima u kojima je bilo oboljelih ljudi. Značajno je više komaraca je bilo u Belišću. Nakon provedene obje vrste tretmana i naknadne kontrole uspješnosti u CDC zamkama nije uhvaćen niti jedan komarac, osim jednog u Budimcima. Vremenske prilike u prvoj polovici listopada, dakle nakon provedene protuepidemijske kontrole bile su i dalje visoke i pogodne za aktivnost komaraca.

Tablica 3. Brojnost komaraca prije i nakon tretmana

Table 3. The number of mosquitoes before and after treatment

Naselje Settlement	Broj komaraca prije tretmana Number of mosquitoes before treatment	Broj komaraca poslije tretmana Number of mosquitoes after treatment
Vukovar	4	0
Belišće	12	0
Nijemci	0	0
Budimci	4	1
Kuševac	3	0

Kako bi se procijenila potencijalna moć svih ovlaštenih poduzeća u RH u slučaju potrebe provođenja hitnih protuepidemijskih mjera napravljen je popis ovlaštenih DDD izvoditelja, dostupan je na http://www.huddd.hr/javnozdravstvo.html . Također je u RH dostupan uvid u opremu i uređaje koje postoje u ovlaštenim pravnim osobama, http://www.huddd.hr/Pristupnica_za_Udrugu_za_DDD-2012.pdf. Na temelju tih podataka napravljena je tablica 4 koja pokazuje koliki su kapaciteti u opremi za provođenje hitne protuepidemijske kontrole komaraca.

Tablica 4. Pokazatelji za procjenu spremnosti ustanova i poduzeća za hitne protuepidemijske mjere u RH⁽⁶⁾

Table 4. Indicators for assessing the readiness of institutions and companies for emergency anti-epidemic measures in Croatia

Redni broj	Uređaj - device	Broj uređaja	Učinak ha/sat	Ukupno ha/sat
1	Topli zamagljivač - hot fogger - 5 L	53	1	53
2	Generator aerosola - aerosol generator	56	15	840
3	Prenosivi uređaji za toplo zamagljivanje - Portable devices for hot fogging	23	12	276
4	ULV uređaji, samohodni - ULV machine, self-propelled	8	120	960
5	Transportni topli zamagljivači - Conveying hot fogging device	13	25	325
6	Helikopter sa sustvom za ULV - Helicopter with a system for ULV	4	240	960
7	Avion sa sustavom za toplo zamagljivanje - Flights with a system for hot fogging	2	240	480
	Ukupno svi uređaji - Total all devices			3894

Rasprava

ZZJZ Osijek je u cijelosti proveo protuepidemijske mjere protiv širenja WNV određene rješenjem Sanitarne inspekcije. Relativno mala brojnost komaraca posljedica je sušne godine, ali i kraja njihove sezone. Poznato je da različite vrste komaraca mogu prenositi različite uzročnika bolesti, pa tako i WNV. Vrste Culex imaju najveću vjerojatnost zaražavanja i najveću sposobnost prijenosa virusa, a žive u neposrednoj okolici čovjeka. To i objašnjava činjenicu nastanka epidemije WNV u Slavoniji unatoč suši i malom broju komaraca. Stoga je očito da vjerojatnost zaraze komarca i način hranjenja imaju važniju ulogu u nastanku epidemije nego brojnost populacije komaraca. Obzirom da ne postoje kontinuirana i dugotrajna mjerenja komaraca na području pojave epidemije WNV točno se ne zna kolika je prosječna godišnja populacija tih komaraca. Postavlja se pitanje što će se dogoditi ukoliko ove ili neke druge godine budu poplave s velikom populacijom poplavnih komaraca? Nedvojbeno je dokazano da i ti komarci prenose WNV, doduše ne tako uspješno kao Culexi? .^(7,8) Postavlja se pitanje može li njihova brojnost i velika pokretljivost imati učinka na moguću epidemiju?

Protuepidemijska kontrola komaraca podrazumijeva u roku od 1 – 2 dana započeti provoditi kontrolu ličinki i odraslih komaraca.  U RH se kontrola ličinki komaraca provodi u vrlo maloj mjeri osim u Osječko-baranjskoj županiji. Ovako kako je organizirana, kontrola ličinki može pokriti veliki dio Slavonije, ali nije dostupna u ostalim dijelovima Hrvatske. Stoga se u ovom radu neće previše posveti pozornosti ovoj mogućoj protuepidemijskoj mjeri. Nasuprot tome, kontrola odraslih komaraca bi mogla biti provedena u cijeloj Hrvatskoj budući da u svim županijama postoje registrirane DDD pravne osobe. Hrvatska je u 2012. godini imala ukupno 89 pravnih osoba ovlaštenih za provođenje DDD mjere sukladno odobrenju ministra nadležnog za zdravlje.

Kontrola odraslih komaraca podrazumijeva metodu toplog zamagljivanja i ULV metodu (kao i individualne mjere zaštite koje se ovdje neće posebno obrađivati). U slučaju potrebe protuepidemijskog djelovanja korisni učinak svih aktivnih pravnih osoba može se odrediti brojem obrađenih hektara u jedinici vremena. Broj obrađenih hektara i kvaliteta kontrole su konačni mjerljivi rezultat poduzetih mjera. Broj hektara određen je insekticidom koji se koristi sukladno uputama o načinu miješanja insekticida s naftom, uljem ili vodom, već prema načinu adulticiranja. Prema uputama proizvođača svakog insekticida dostupnog u Hrvatskoj zajedničko je da za dobar rezultat adulticiranja toplim zamagljivanjem potrebno 5 – 10 litara smjese po hektaru kako bi se stvorio dovoljno velik broj lebdećih čestica s insekticidom prihvatljive specifične težine.⁽⁹⁾ Za ULV potrebno je 0.5 – 2 litre smjese po hektaru za stvaranje dovoljnog broja lebdećih čestica što ovaj način čini jeftinijim, potentnijim i lakše provedivim načinom adulticiranja.⁽¹⁰⁾ Podaci ukazuju da se u slučaju hitne protuepidemijske mjere u Hrvatskoj i držeći se standarda tretiranja navedenih u spomenutim referencama u jednom satu može adulticidno tretirati 3894 hektara. Iz ovoga proizlazi da u RH ne postoje dovoljni kapaciteti za slučaj pojave epidemije WNV većih, a da ne govorimo o epidemiji velikih razmjera. Adulticiranje iz zraka bi se moglo bitno povećati ukoliko bi se tretiranje produžilo i u noćne sate. Nažalost, u RH za sada ne postoje letjelice koje bi to mogle raditi noću. Bilo bi poželjno na razini RH donijeti protokole provođenja adulticiranja kako bi se s provoditelja kontrole skinula odgovornost za samoinicijativno određivanje količine insekticida i smjese po jedinici površine u obliku standardizacije mjera i postupaka kontrole.

Potencijalna snaga larvicidnog tretmana je praktički neograničena jer se svatko može uključiti u njezinu provedbu (uz uvjet da se osiguraju larvicidna sredstva na vrijeme): svaki stanovnik RH, svako poduzeće, svaka lokalna uprava i samouprava i na kraju sama država.⁽¹¹⁾ Ovaj nezamislivo jeftini i izuzetno učinkovit model podrazumijeva tretiranje vodenih površina u domaćinstvima, kanala u naseljima i slično što je moguće provesti najobičnijim alatom: prskalicom ili ručno. Da bi ovaj model dao rezultate potrebno je što prije započeti s edukacijom stanovništva. Zavodi za javno zdravstvo bi u tome trebali i morali odigrati najvažniju ulogu. Drugi model larvicidnog tretmana je puno zahtjevniji i odnosi se na poplavne i druge, teško dostupne vodene površine. Takav tretman mogu provoditi samo specijalizirane ustanove ili poduzeća. Bez obzira što za sada postoji samo ZZJZ Osijek koji je trenutno u mogućnosti provoditi larvicidni tretman iz zraka, ova metoda je vrlo potentna jer se može provoditi tijekom cijelog dana te nije ograničena nikakvim vanjskim čimbenicima. Stoga se ovom metodom može pokreti veliki dio Slavonije, posebno u proljeće kada je razvoj ličinki bitno sporiji nego u ljetnim mjesecima. Ostala područja RH nemaju gotovo nikakvu šansu protuepidemijski djelovati na ovaj način jer se drugdje vrlo rijetko provodi larvicidni tretman pa niti ne postoje osposobljeni kapaciteti. Za raspraviti je treba li netko biti registriran za obavljanje DDD mjera ukoliko radi kontrolu komarca biološkog insekticida na bazi Bacillus thuringiensis israelensis koji ne spada uopće u otrove bilo koje vrste.

Ministarstvo zdravlja, Hrvatski zavod za javno zdravstvo, županijski zavodi, županije, lokalne uprave i samouprave, Ministarstvo turizma i Ministarstvo poljoprivrede kao i svaki stanovnik Hrvatske su dužni organizirati, oblikovati i potpomagati provođenje preventivnih mjera protiv komaraca. Dovoljna je prošlogodišnja epidemija WNV u Slavoniji kao opomena da se poduzmu mjere i aktivnosti kako se ne bi dogodilo da usred turističke sezone već ove godine bukne epidemija WNV ili uzročnikom neke druge bolesti. Posljedice bi mogle biti nesagledive.

Literatura

1.   Komar N. West Nile viral encephalitis. Rev Sci Tech. 2000 Apr;19(1):166-76. Dostupno na: http://www.oie.int/doc/ged/D9296.PDF

2.   Z. Hubálek, J. Halouzka. West Nile fever--a reemerging mosquito-borne viral disease in Europe. Emerg Infect Dis. 1999 Sep-Oct; 5(5): 643–650. Dostupno na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2627720/pdf/10511520.pdf

3.   M. Sudarić Bogojević E. Merdić, I. Boca, S. Merdić, Ž. Zahirović. Prednosti dugogodišnjeg monioringa komaraca metodom CDC klopke u Osijeku. Zbornik radova 19. stručno-edukativnog seminara s međunarodnim sudjelovanjem u djelatnosti DDD i ZUPP, Dubrovnik, 2007.

4.   Barbić L, Listeš E, Katić S, Stevanović V, Madić J, Starešina V, Labrović A, Di Gennaro A, Savini G. Spreading of West Nile virus infection in Croatia. Vet Microbiol. 2012 Oct 12;159(3-4):504-8. doi: 10.1016/j.vetmic.2012.04.038.

5.   ZZJZ Osijek, Zavod za biologiju. Strategija kontrole komaraca u Osječko-baranjskoj županiji. ZZJZ Osijek, 2008., interni dokument.

6.   Hrvatska udruga za dezinfekciju, dezinsekciju i deratizaciju. Vrijedeća odobrenja za provedbu DDD mjera u RH. 2013. Dostupno na: http://www.huddd.hr/javnozdravstvo.html

7.   Goddard LB, Roth AE, Reisen WK, Scott TW. Vector competence of California mosquitoes for West Nile virus. Emerg Infect Dis. 2002 Dec;8(12):1385-91. Dostupno na: http://wwwnc.cdc.gov/eid/article/8/12/pdfs/02-0536.pdf 

8.   Turell MJ, Dohm DJ, Sardelis MR, Oguinn ML, Andreadis TG, Blow JA. An update on the potential of north American mosquitoes (Diptera: Culicidae) to transmit West Nile Virus. J Med Entomol. 2005 Jan;42(1):57-62. Dostupno na: http://www.ct.gov/caes/lib/caes/documents/biographies/turelljme05.pdf

9.   Permethrin. Technical Data Sheet. Dostupno na: http://www.wefco-africa.co.za/userfiles/All%20Labels/Permethrin.pdf

10.  Upute: Sredstva za primjenu u javnom zdravstvu i skladištima poljoprivrednih proizvoda. Florel d.o.o.

11.  Milas J, Bertić N, Bertić V. Bti u ledenim granulama kao tehnologija koja ne poznaje granice. Novine u djelatnosti DDD i ZUPP-a, Poreč, 2005;253-6.